痔是指直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔软静脉团。目前对痔的认识主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。 肛垫是直肠肛门正常解剖的一部分,肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生病理性改变,导致静脉迂曲扩张,静脉的充血性肥大又增加了肛垫的下移、脱垂趋势,久而久之即形成痔,病人出现出血、脱出、疼痛、嵌顿等症状。 内痔分级 2018年,美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南(ASCRS2018版)把内痔分为以下四个级别: 这个分级被广泛采用,并指导了很多痔疮患者的治疗。但随着内镜下内痔治疗的开展和普及,通过电子内镜头端的高清晰摄像头,医生可以在内镜下更清楚的观察肛门和痔的症状。并在内镜活检孔道的帮助下,借助各种器械对内痔进行治疗,这极大的推进了内镜下内痔治疗技术的发展。 在不断的操作和积累中,我们看到了不同类型的病例,因为内镜下治疗和肛门镜下治疗的观察角度和操作略有不同,我们初步总结了一些适用于内镜下的内痔分级的概念,提出来和大家沟通交流。 内镜下内痔分级和分期 内镜下内痔治疗的倒镜方法: 借助内镜先端部透明帽的支撑,内镜在直肠壶腹部进行U型反转,这样可对肛门齿状线附近及直肠远端黏膜进行有效的观察。 从内镜下我们观察到,痔的脱出一开始是从肛管相对薄弱的局部出现的,比如肛管的前侧壁。内镜下可看到局部脱出的痔上直肠黏膜呈条状凸起;严重时则可出现环周的脱出,内镜下可观察到痔上直肠黏膜整体松弛。 我们根据痔静脉突起、表面性状及脱出程度等,尝试在内镜下将内痔分级为轻、中、重三度。临床分期为活动期和缓解期,活动期内镜下表现为痔黏膜充血水肿明显,表面红色征或血泡征,伴糜烂、溃疡及活动性出血等。 病例1 中度内痔 (局部脱出伴红色征) 病例2 重度内痔 (环周脱出伴红色征、糜烂) 病例3 重度内痔 (环周脱出伴红色征、血泡征、糜烂、出血) 常规治疗方法 胶圈套扎(RBL)疗法是欧美国家最流行且最有效的治疗痔病方法。痔组织的结扎可导致脱垂黏膜的缺血坏死,进而形成瘢痕固定。包括外科吸入式套扎和内镜下直视套扎等,适用于II、III度内痔的治疗,术后复发率低。常见的并发症有出血、疼痛等。 硬化疗法是将硬化剂注射到痔核,破坏血管内皮产生无菌性炎症,粘膜下组织纤维化进而固定痔组织。包括肛镜下硬化剂注射和透明帽辅助内镜下硬化注射(CAES)等,适用于I-III度内痔的治疗,对Ⅰ度痔的效果更佳,长期复发率高,可导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症等。 吻合器痔固定术(PPH)是采用一个环形吻合器切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织,在切除的同时对近远端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉,回复到正常的解剖位置。适用于环状脱垂的III、IV度内痔,可出现独有的严重并发症,如直肠阴道瘘、吻合口出血及狭窄等。 治疗方案选择 理想的痔病治疗方案 从多方获益多角度看来,能够消除症状,保持肛门结构和功能的完整性,修复肛垫、不破坏或损伤痔组织,以及切实提高生活质量(包括无痛化术后体验)的治疗方案才可以算得上是一种较为理想的治疗方案。 经内镜 痔上直肠黏膜套扎术 令狐恩强教授最近提出了基于保持人体解剖结构和功能的完整性、达到祛除疾病目的的超级微创新理念。 结合前人广泛的操作经验,针对内痔合并脱出的情况,在吻合器痔固定术(PPH)和痔胶圈套扎术的基础上,我们尝试设计了经内镜痔上直肠黏膜套扎的治疗方法。 该方法套扎后可即刻将脱出的痔向上牵拉,随后套扎的粘膜缺血坏死并脱落,局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用。套扎的部位是痔上的直肠黏膜,而非在痔核上套扎,保持了肛门结构和功能的完整性,修复肛垫,不破坏或损伤痔组织,减少了吻合器痔固定术和痔胶圈套扎术所致的相关并发症。 适应症和禁忌症 适应症: 经内镜痔上直肠黏膜套扎术适用于内痔并脱出和(或)出血等症状,包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后,其提吊作用使肛垫上移,外痔脱出也得到不同程度的改善。 禁忌症: (1)有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍; (2)有盆腔放疗史; (3)严重免疫功能缺陷; (4)直肠及肛管有严重感染或炎性病变; 术前准备 患者在术前签署知情同意书,完善血常规、凝血功能等相关检查,肠道准备同肠镜检查。选择与所使用内窥镜相匹配的多环套扎器,将套筒安装在内镜头端,尽量往前推紧,使其牢固嵌套,以确保器械正常使用。 治疗方法 可正镜或在直肠壶腹部进行U型反转,对准肛直线上缘直肠黏膜保持负压吸引,应避免吸入痔组织,黏膜进入套筒直到观察到全屏“粉色或红色征”,顺时针转动套扎器手柄,直至感知套扎环被成功触发。松开内镜的负压吸引,并送入气体,然后推进内镜少许,使被套扎的黏膜从套筒中出来。根据手术需要,可重复以上步骤继续套扎。对于内痔的局部脱出,可在痔上直肠黏膜进行橡皮圈套扎2-3个套扎环,对于内痔的环周脱出,可在痔上直肠黏膜环周套扎4-6个套扎环。 套扎部位 (肛直线上方直肠黏膜) 套扎后肛门外观即刻改变 治疗要点 1、安装套扎器后内镜视野受到一定的影响,应将肛管及直肠粘膜冲洗吸引干净后再安装套扎器,以获得良好视野; 2、强调在肛直线以上的直肠黏膜套扎,避免吸入痔组织;避免在同一水平或相邻部位多点套扎,因张力过大而导致组织损伤和胶圈滑脱等情况发生; 3、套扎治疗后可即刻将脱出的痔向上牵拉,患者松弛的肛门得以收紧,肠镜检查过程中注入的气体会导致部分患者腹胀等,可用肠镜抽气或置入肛管辅助排气; 4、可在痔上直肠黏膜套扎的基础上联合内痔硬化剂注射治疗,由于先行痔上直肠黏膜套扎,将脱出的痔向上提拉,在注射治疗时可减少该部位硬化剂的用量; 5、传统RBL治疗术后有少数患者会感到明显疼痛,这可能与套扎位置不适合或低于齿状线所致;痔上直肠黏膜套扎是在肛直线上缘的直肠黏膜进行的,该处躯体神经缺乏,则不会引起患者的疼痛。 6、出血是传统RBL治疗术后的常见并发症,与套扎痔核后引起的溃疡有关;而痔上直肠黏膜套扎后形成的溃疡修复更快,出血的情况罕见; 7、对于内痔合并脱出严重的患者,一次套扎治疗难以获得满意效果,可重复多次治疗;一般套扎环在1周左右脱落,2-4周创面黏膜基本愈合,理想的套扎间隔时间为4周; 8、对于直肠及肛管有严重感染或炎性病变者,应积极控制感染后再行套扎治疗; 9、术后肛周感染是一个威胁生命的并发症,排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状,需对患者进行紧急评估。 写在最后 目前痔疮的治疗方法众多,内镜下的治疗方法各异,比如欧美国家多选择内痔套扎技术,而国内多选择内痔硬化技术等。我们针对内痔合并脱出的情况,综合吻合器痔固定术(PPH)和痔胶圈套扎术,设计了经内镜痔上直肠黏膜套扎的治疗方法,初期显现出较好的临床效果,进一步减少了痔治疗相关的并发症。本研究尚存在一定的局限性,比如研究的样本量较少,未将该方法与其他痔疮治疗方法进行对比,有必要设计一个严格的随机对照试验进一步评估,从而为该方法的临床开展提供更多的证据。
结肠镜单人操作是术者通过对肠管走向正确的判断,左手握持内镜操作部控制旋钮和按钮,右手握持镜身旋转和进退内镜,左右手协调动作而完成的结肠镜操作过程。 一、结肠镜操作的基础 1、内镜性能的了解 (1)先端部:有送气送水孔、活检钳出口孔、物镜、导光窗等,物镜并非位于内镜的中央,而是被安置在稍微偏左上方的位置,吸引口则位于右下方。 (2)弯曲部:弯曲部上下角度各180°、左右角度各160°,大小钮同时调节可获得最大弯曲度约210°。 (3)插入部:结肠镜单人操作采用取直缩短的插入,一般到达盲肠约50-70cm长度,选择有效长度130-140cm中型大肠镜即可。 2、肠管走向和部位的判断 内镜下肠管弯曲处常可见弧形皱襞,肠腔的走向为弧形皱襞凹面中心的后方;在肠管急剧弯曲处,可见一条纵行皱襞,斜行指向弧形皱襞凹面的后方,此皱襞直接指向肠腔入口处;当肠腔收缩或痉挛时可见许多小皱襞呈漩涡状向中心聚集,聚集的中心即是肠管的走向。操作者应随时判断内镜先端所处的位置,了解内镜插入的状态,可通过内镜插入的长度、内腔的特征、腹壁的透光等综合判断。 3、X 线下大肠的走形 早期的结肠镜检查通常是借助X线透视进行的,随着内镜的不断改进和操作技术的提高,现在已不需要X线的帮助而能顺利地完成结肠镜的检查。通过了解X线下肠管的走行以及内镜插入肠管的形态对理解内镜的插入有重要意义,内镜取直镜身到达回盲部时常呈问号形。 4、内镜襻曲的识别 结肠镜插入游离性肠管时容易形成襻曲,检查者可通过插镜距离与先端部推进的距离不等、内镜插入时出现不进反退的矛盾运动、镜身插入距离大于取直肠襻的实际距离等情况,提示内镜在腹腔内形成襻曲。 5、内镜力量的传递 升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器,位置相对固定,成为内镜插入的支点。保持内镜从直肠到降结肠、降结肠到升结肠的准直线距离,才能将推送内镜的力量传递到内镜先端部。内镜从固定性肠管进入移动性肠管,容易偏离轴向形成各种襻曲。N型襻曲形成内镜的力量难以传递到先端部,出现不进反退的矛盾现象;a型襻曲形成内镜可带襻进镜,但结肠系膜被过度牵拉,内镜不能有效的插入。 6、操作困难的预测 结肠镜插入受患者的年龄、性别、体型、腹部手术史等影响较大,年轻人肛门刺激及腹部疼痛较敏感,老年人肛门刺激及腹部疼痛不敏感,通过较大弯曲处要注意防止穿孔;女性由于受盆腔脏器的影响肠管弯曲多变,内镜插入较男性困难。体型偏瘦者肠管弯曲角度较锐,内镜插入容易形成抵抗;体型偏胖者肠管游离、活动度大,内镜插入容易形成襻曲。腹部手术史的被检者肠管粘连易固定成角。体型适中的中年男性患者肠管走形相对简单,可作为肠镜初学者的选择。 二、结肠镜单人操作的基本姿势 1、检查者、被检者与仪器的位置 被检者一般取左侧屈膝卧位,臀部紧靠右侧床沿,内镜台车 (包括主机、光源、监视器等) 置于检查床的右侧床头,监视器摆放高度应与检查者双眼平齐。检查者所在的位置应易于观察监视器并有利于插镜,通常位于检查床的右侧床尾、监视器的前方持镜操作。检查台高度的选择因人而异,应选择既不易疲劳又方便其操作的高度,一般置于检查者髋关节略下的位置。 2、检查者的操作姿势 检查者直立于检查床的右侧, 采取一种既轻松又不费力的姿势。左手握持内镜操作部置于与胸部平行的位置, 以拇指为主、中指为辅调节上下角度钮,食指自然放置在吸引按钮上,根据需要按压吸引和注气/注水按钮;右手以握起子的方式握持距肛门 15-20cm 处的镜身。左右手之间的镜身自然悬垂,不屈曲于检查床上,便于内镜的旋转操作。 三、结肠镜单人操作的基本方法 1、过弯法 除了直肠乙状结肠移行部、降结肠乙状结肠移行部、脾曲、肝曲等弯曲,处于游离状态的乙状结肠和横结肠也常形成各种弯曲。内镜先端进入肠管弯曲部,旋转并稍微回退镜身,利用内镜弯曲部与肠管的摩擦和杠杆原理,使弯曲角处的弧弦变大,可将弯曲的肠管取直,内镜准直线化通过。根据肠管的走向来协调内镜的旋转度与先端部角度的操作,一般旋转的幅度不宜过大,取直弯曲后应及时将内镜回复至中间状态循腔插入。 2、解襻法 内镜插入游离性肠管常缺乏有效的支点容易形成襻曲,可通过旋转镜身取直内镜的方法来解襻。旋转镜身时操作者会感受到来自镜身与肠壁间形成的阻力,一边旋转一边退镜,以内镜先端不滑脱为原则,当襻曲解除时旋转的阻力消失。旋退时应保持肠腔于视野内,切忌内镜先端部贴紧肠壁的钩拉。旋转的方向可通过内镜先端部不滑脱来进行选择,N 型襻曲需旋转90度以上方能解除,a型襻曲需旋转180 度以上方能解除。 四、结肠镜单人操作的辅助方法 1、体位改变 大多数情况下被检者始终以左侧卧位姿势完成检查,但是对于部分被检者肠管弯曲角度过大、内镜通过困难时,更换被检者的卧姿常会十分奏效。改变体位是利用重力作用来扩大肠管弯曲处的弧弦和改变肠管的行走。 2、腹部按压 腹部按压的目的是给镜身一个支点,防止内镜通过时形成较大襻曲。进行腹部按压前应先确认内镜处于直线状态,针对内镜所处的位置与状态选择按压点进行按压,按压时应注意保持位置相对固定。部分患者乙状结肠冗长,插入内镜容易形成襻曲,按压中下腹部可避免通过乙状结肠时形成较大的襻曲。部分患者横结肠中部下垂,内镜插入时易形成V型襻曲,按压脐上可减少横结肠过度下垂。内镜插入肝曲时容易形成√型襻曲,取直镜身后按压右上腹部,则内镜容易通过。 3、透明帽辅助 内镜的景深约3-100mm,当物镜与肠壁之间距离小于3mm时视野模糊,物镜与肠壁紧贴则出现“一片红”视野。透明帽辅助是在内镜先端部安装短透明帽(超出先端约3mm),使得物镜与肠璧之间保持一定的距离,以获得清晰的视野。透明帽辅助可在少注气的情况下,清晰地显示肠管走形,有利于内镜循腔进镜和缩短肠管的操作。退镜观察时透明帽辅助可拨开黏膜皱襞口侧,减少内镜观察的盲区。在肛门处利用透明帽的支撑作用可获得满意的观察。 五、大肠各部位的通过 1、肛门、直肠的插入 将镜端置于肛门口,从患者腹侧方向缓慢并持续压迫肛门,内镜通过肛门进入直肠的一瞬间,视野常呈“一片红”,这是由于内镜的镜头抵到了肠壁,此时可注气使直肠腔扩张,肠腔可清晰暴露。 2、乙状结肠的通过 进入直肠乙状结肠移行部就开始应用过弯法通过每一个弯曲,通常是通过一个黏膜皱襞后就稍微旋拉内镜,再根据肠管的走向插入下一个黏膜皱襞,然后再旋拉内镜,如此反复不断的将肠管取直缩短。乙状结肠肠管靠近前腹壁,多数时候采取右旋拉镜的过弯法,可使乙状结肠不断缩短并逐步向后腹壁靠拢,保持乙状结肠与直肠和降结肠处于同一个平面上。部分患者乙状结肠冗长,内镜进入时容易形成襻曲,尽量避免内镜形成大的襻曲,不得已形成较大襻曲,可通过解襻法及时将襻曲解除。 3、降结肠和脾曲的通过 在取直缩短的情况下,内镜到达降结肠乙状结肠移行部约 30-35cm,多数情况下推送内镜可顺利到达降结肠。内镜到达降结肠常可见较多的液体留存,应将其抽吸干净。脾曲位置一般较深较高,形成锐角,内镜弯曲部越过脾曲后,可通过左旋拉镜的方法,使脾曲位置下移,弯曲处角度变钝,再进镜时脾曲成为力的支点而顺利插入横结肠纵深部。 4、横结肠的通过 内镜通过横结肠左侧时可形成 C 型襻曲,肠管形成锐角致使内镜插入困难,可右旋退镜解除C型襻曲。内镜通过横结肠中部或右侧部时易形成V型或√型襻曲,可左旋退镜解除襻曲,因为左旋可使横结肠肠管向腹后壁靠拢。注入的空气常聚集在右半结肠,内镜进入横结肠就应反复抽吸肠腔的气体,使肠管回缩,形成相对的插入。必要时可采用改变体位和手法按压的方法。 5、肝曲和升结肠的通过 内镜到达肝曲可见“蓝斑”,此时应吸气使肠管缩短、弯曲角度变钝,以便内镜进一步插入。有时在肝曲的插入时内镜出现不进反退的现象,多因内镜在横结肠右侧形成√型襻曲,取直镜身后按压右上腹部内镜容易通过。通过肝曲进入升结肠后,仍然要充分抽气使盲肠靠近。 6、回盲瓣口的插入 内镜到达盲肠后,可将内镜先端越过回盲瓣口接近阑尾开口, 根据回盲瓣口的位置紧贴肠壁后退内镜,先端可滑入回肠末端。 六、退镜观察 1、肠管的清洁与扩张 退镜时应充分注气,以保持肠管的扩张,观察所有的肠壁。必要时通过变换患者体位以改善肠管的充盈状态,如观察升结肠取左侧卧位、降结肠取右侧卧位、横结肠和乙状结肠取仰卧位等。在完成整个大肠的观察后,应尽量抽吸出直肠内的气体,以减轻患者的腹胀感。 2、升结肠U型反转 升结肠处的结肠袋过深,直视下对皱襞口侧常难以观察,可通过U型反转进行观察。内镜先端部对准回盲瓣上唇,调节向上的角度钮至最大处,必要时可调节左右角度钮至最大处并锁住, 在无阻力的前提下缓慢向前推送内镜,即可看见黑色镜身。同时旋转镜身,即可完成升结肠的反转观察。观察完毕后,放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。 3、直肠U型反转 患者一般取左侧卧位,退镜至直肠壶腹部稍注气使肠腔膨大,先端对准直肠远端右侧的 Houston 瓣,一边调节向上的角度钮一边顺时针旋转内镜,并轻轻向前推送内镜,当向上的角度钮调至最大、内镜旋转 90-180 度时,即可看见黑色镜身。调节左右角度钮至最大处并锁住,缓慢退镜并旋转镜身观察肛门齿状线及附近黏膜。放松角度钮缓慢后退镜身即可复位。 七、结肠镜单人操作的培训 结肠镜检查是一种技术性较强的检查,使用不当不仅给病人带来较大的痛苦,甚至会发生严重的并发症。结肠镜单人操作法由于术者左右手的协调动作,可随时感知插镜的力度,不仅使患者的痛苦明显减少,缩短了插达回盲部的时间。随着内镜技术的进一步发展和应用,对内镜的诊治有了更高的要求,大肠镜单人操作法的推广使用具有重要的意义。 1、初学者应有的意识 支点意识:升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器, 三个固定肠管形成了内镜插入的三角形支点。内镜通过游离性肠管时,容易形成各种襻曲,在弯曲的肠管处形成新的支点,手部的动作无法传递到内镜的先端部,继续进镜出现不进反退的矛盾现象。内镜在通过肠管弯曲处时,内镜先端弯曲部分角度调节过大,使弯曲角的弧弦变小,最终在弯曲角处形成支点产生阻力,从而导致“手杖”现象而出现循腔不进。 空间意识:直肠、降结肠、升结肠位置靠后并相对固定,乙状结肠、横结肠位置靠前呈游离状态,整个大肠并不在一个平面上,内镜在进入乙状结肠和横结肠时容易偏离轴向。要使内镜顺利地插达回盲部,最后形成问号形态,就需要通过各种方法把乙状结肠和横结肠取直缩短并向腹后壁靠拢,使得整个大肠在内镜镜身的支撑下处于一个相对的平面。 2、初学者应有的准备 思想准备:结肠镜检查是一种侵入性检查, 具有潜在的危险性, 操作技术要求高、难度大。应循序渐进,不能一味追求成功率,对个人技术有客观评价,把握求助上级医师的时机。“不忘初心、牢记使命”,把发现病变和减轻病人痛苦作为检查的目标。技术的掌握需要一定病例数的积累,操作医生需要有不断提高自身技术水平的信念。 理论准备:熟悉电子结肠镜的构造和性能,如镜身的软硬度、有效插入长度、旋钮调节角度及弯曲部的弯曲半径、物镜与吸引口安放的位置、不同档次的注气量等。掌握大肠镜检查的适应证、禁忌证、局限性和替代手段,认知各种并发症和危险因素,有相应的处理措施及应急预案。熟悉大肠的各段解剖及及常见病的内镜表现。 技术准备:掌握结肠镜单人操作持镜方法,了解左手调节旋钮和右手旋转镜身后内镜先端的变化,学习左右手协调动作完成方向的调节。将内镜盘旋成不同襻曲,认识内镜襻曲的形成和解除方法,感知解襻的旋转方向和旋转度。 3、大肠镜单人操作培训规划 第一阶段:观摩大肠镜操作,观摩高级者的操作包括持镜的方法、角度钮的调节、旋转镜身、进镜退镜等;了解大肠肠管的走形及内镜下肠管的形态,认识内镜襻曲的形成和解除方法;认识各部位肠腔的内镜特征、肠腔的走向。学习鉴别正常和异常的内镜表现,按照规范化术语对内镜检查结果进行描述。有条件的单位可通过大肠模拟器进行训练。 第二阶段:退镜观察,高级者完成结肠镜的插入和退镜观察,再次将内镜送达回盲部,由初学者完成退镜操作。通过左手调节角度钮、右手旋转镜身的操作,调节内镜先端的方向退镜观察,完善左右手的协调动作。还应判断回盲部、肝曲、脾曲、降结肠乙状结肠移行部、直肠乙状结肠移行部等部位及内镜插入的长度。每例操作时间约6-8分钟。 第三阶段:选择性结肠镜插入,选择内镜插入相对容易的病例,先由高级者完成全结肠的插入及退镜观察,再交给初学者从直肠开始内镜插入操作。在高级者的指导下,训练对肠管走向的判断以及角度的调节,逐步掌握内镜过弯法和解襻法,10 分钟还不能到达盲肠则放弃检查。 第四阶段:非选择性结肠镜插入,在高级者的指导下先由初学者进行非选择性结肠镜插入操作,进一步完善内镜过弯法,重点学习对N型襻曲及a襻曲的解除。10分钟内镜到达盲肠交由高级者退镜观察,10分钟后不能到达由高级者接替完成检查。 黄秀江医生从2000年1月开始进行单人肠镜操作,2003年3月在南方医科大学附属医院进修时接触到日本工藤教授的单人肠镜。在多年的基层实践过程中,黄秀江老师借鉴了部分工藤教授及其他教授的操作方法,并结合在贵州当地基层医院的操作,得到了一些实际可用的经验和习惯。这次大胆总结了一些方法和要点,提出来与各位同道交流提高,也恳请大家批评指正! 黔东南州人民医院 黄秀江
消化道出血一般分为两大类;一类是静脉曲张引起的消化道出血,常见的有胃食管静脉曲张破裂出血;一类是非静脉曲张引起的消化道出血,常见的病因包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变、消化道肿瘤、食管粘膜撕裂症(Mallory-weiss综合征)、消化道血管畸形、Dieulafoy病以及内镜治疗导致的人工溃疡出血等。 内镜及其辅助设施技术在消化道出血的治疗中发挥了重要作用,具有起效迅速、疗效确切的特点。2019年版非静脉曲张性上消化道出血治疗国际共识对高危患者(活动性出血或溃疡基底血管裸露)建议行内镜止血治疗,常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血等。 药物注射可选用1:10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等,其优点为简便易行,但单独注射方法疗效欠佳,应与其他方法联合使用;热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用止血夹,尤其适用于活动性出血,但对某些部位的病灶难以操作。对常规止血方法难以控制出血者,Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统是有效的补救手段。 但随着内镜技术和器械的应用,也有一些比较便捷好用的内镜下止血的技术,我们进行了实践。 内镜套扎技术的应用 内镜套扎技术临床上主要应用于胃食管静脉曲张及内痔的治疗,对于非静脉曲张消化道出血(或预防)的止血机制是套扎圈内引起机械性闭塞,具有较高的止血效果。 01十二指肠球部溃疡并出血(Forrest Ib级) 诊疗情况: 患者女,35岁,因“呕血、黑便10小时入院”,内镜检查发现十二指肠球部后侧壁见一个约6x6mm大小溃疡,白苔覆盖,基底可见活动性渗血。经内镜于溃疡处套扎治疗,一周后复查内镜,病变处套扎环脱落,形成约12x12mm大小溃疡,基底洁净。 02十二指肠球部溃疡并出血 (Forrest II b级) 诊疗情况: 患者男,66岁,因“黑便1天入院”,内镜检查发现十二指肠球部前侧壁见一个约10x10mm大小溃疡,基底部血凝块附着。 经内镜于溃疡处套扎治疗。一周后复查内镜,病变处套扎环脱落,形成约12x12mm大小溃疡,黑色基底。 03胃Dieulafoy病 诊疗情况: 患者男,65岁,因“呕血、黑便1天入院”,内镜检查发现胃体中段后侧壁见一个约3x3mm大小溃疡,基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 04胃Dieulafoy病 诊疗情况: 患者女,49岁,因“呕血、黑便1天入院”,内镜检查发现胃角中部见一个约5x5mm大小溃疡,基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 05食管粘膜撕裂症 (Mallory-weiss综合征) 诊疗情况: 患者男,25岁,因“饮酒后呕血10小时入院”,内镜检查发现贲门后侧壁见一个约6x3mm大小条索状溃疡,基底部血管裸露。经内镜于溃疡处套扎治疗。 06肛门乳头增生内镜切除术后出血 诊疗情况: 患者女,58岁,因“肛门乳头增生内镜切除术后1周出血”,内镜检查发现肛管肛直线上缘见一个约5x5mm大小溃疡,基底呈喷射状出血。经内镜于溃疡处套扎治疗。 07胃腺瘤内镜切除(预防出血) 诊疗情况: 患者女,52岁,因“上腹痛半年入院”,内镜检查发现胃体上段大弯侧见一个20x20x20mm大小息肉,呈亚蒂,表面分叶状,经内镜高频电圈套切除,息肉残端未见出血。于息肉残端套扎,预防迟发性出血。 08结肠腺瘤内镜切除(预防出血) 诊疗情况: 患者男,80岁,因“反复大便带血1月入院”,内镜检查发现乙状结肠见一个20x20x25mm大小息肉,呈粗蒂,表面分叶状,经内镜高频电圈套切除,息肉残端未见出血。于息肉残端套扎,预防迟发性出血。 治疗体会: 1、内镜套扎治疗适用于小于10mm的出血病变,并且溃疡的纤维化不严重,确保将病变及周围正常黏膜组织完整套扎; 2、应将出血病灶置于套扎器中心,内镜持续负压吸引,使病灶及周围正常黏膜组织充分吸入套管内,释放圈套结扎; 3、上消化道病变套扎治疗后,套扎部位受胃酸的影响易形成较大的溃疡面,应加强PPI制剂的应用,促进溃疡的愈合,减少迟发性出血和穿孔的发生。 总之,内镜下套扎技术应用于非静脉曲张性消化道出血的治疗(预防),相比较内镜下药物注射、热凝、止血夹等方法,具有操作简便、安全有效、并发症少的特点。特别是对Dieulafoy病、消化道血管畸形、Mallory-weiss综合征、消化道息肉电切术后出血等有较高的止血效果。
“小雪才过大雪前,萧萧风雨纸窗穿。而今共唱新词饮,切莫相邀薄暮天。”11月29-30日,由黔东南、黔南、黔西南医学会消化及内镜学分会共同主办的“第一届黔之南消化&内镜诊疗技术论坛及第二届黔东南州消化病学及消化内镜学学术会议”在丹寨县人民医院召开。 会议邀请了省内外消化及消化内镜领域30多位专家,与会代表200余人,会议安排了19个专题讲课,搭建了一个高水平学术交流平台,交流近年来消化系统疾病诊断与治疗的新进展,涉及基础与临床的最新研究成果,以及最新指南与共识解读等。为我们黔之南少数民族地区的参会代表提供了一次难得的学习交流机会。 黔之南消化和内镜诊疗技术论坛组委会决定2021年在黔西南州举办第二届会议,2021年让我们相约黔西南!
疾病概要:功能性便秘(FC)是常见的功能性胃肠病。近年来,随着脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的深入研究,对功能性胃肠病的认识已进入崭新时代。罗马Ⅳ标准将功能性便秘定义为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感,且不符合肠易激综合征的诊断标准,尽管患者可能存在腹痛和(或)腹胀症状,但不是主要症状。FC的临床评估原则如下:首先排除器质性疾病,其次是否合并解剖结构改变,再行FC分型,最后评估便秘的严重度。 治疗策略:治疗上以饮食、排便习惯的调节为主,辅以药物治疗,注意用药个体化。 健康教育处方: 1. 功能性便秘治疗应从基础治疗入手,调整饮食和生活方式入手,多饮水、增加有氧运动、建立良好的排粪习惯。治疗强调个体化的整体治疗原则,应建立良好的医患沟通和信任,注意饮食调节和精神心理因素的影响; 2. 罗马Ⅳ标准认为所有>50岁患者均应行结肠镜检查,以排除器质性疾病。 3. 刺激性泻剂如蔥麻油、番泻叶、酚酞、大黄、比沙可啶等,可刺激肠黏膜和肠壁神经丛而引起大肠肌无力;长期服用可导致结肠黑变病,因此建议短期、间断服用。 4. 肠道微生态制剂用以调节患者的肠道微生物群生态平衡,从而改善功能性便秘的症状。常用制剂有双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、酵母菌等。 5. 便秘患者常伴有抑郁和焦虑症,可加重便秘,因而需要接受心理治疗。
疾病概要:肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。病因和发病机制尚不清楚,目前认为是多种因素和多种发病机制共同作用的结果,包括胃肠动力学异常、内脏感觉异常、肠道微生态失衡等。根据排便特点和粪便的性状可分为腹泻型、便秘型和混合型。 治疗策略:主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗,强调综合治疗和个体化的治疗原则。 健康教育处方: 1.告知患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质,以解除患者顾虑和提高对治疗的信心,是治疗最重要的一步。肠易激综合征呈良性过程,症状可反复或间歇发作,影响生活质量,但一般不会严重影响全身情况。 2.对于存在警报症状的患者不应轻易诊断肠易激综合征。这些警报症状包括:体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等,特别是40岁以上出现新发症状者要高度警惕器质性疾病,应及时行结肠镜检查。 3.患者建立良好的生活习惯,饮食上避免诱发症状的食物。高纤维食物有助改善便秘。对伴有失眠、焦患者可适当给予镇静药。 4.肠道微生态制剂用以调节患者的肠道微生物群生态平衡,从而改善IBS的多种症状。常用制剂有双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、酵母菌等。
疾病概要:胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外表现,如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。反流性食管炎发病的病理生理基础是食管胃运动动力障碍, 典型的临床表现有烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛等。上消化道内镜检查对评估GERD的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。 治疗策略:主要是减轻症状、促进粘膜炎症恢复、治疗并发症、减少复发,提高生活质量。 健康教育处方: 1. 改变生活方式是胃食管反流病重要的治疗方法,包括少量多餐,避免过饱。餐后适当站立走动,睡前不要进食,少量甜品和低脂饮食能减轻腹胀。 2. 适当的休息、睡眠姿势,睡眠时抬高床头15-20cm或垫高肩部。 3. 适当控制体重,研究指出肥胖者(有其是腹部肥胖),会随着胃部腹压的增加而较容易有胃食管反流的 情形发生。 4. 注意可能会引发症状的药物,包括非留体类抗炎药。 5. 反流性食管炎是一种良性疾病,且目前的药物能有效的缓解症状,愈合食管炎。所以反流性食管炎患者要有战胜疾病的信心,积极配合治疗,按疗程服药。需要维持治疗的病人要在医生的指导下釆用有效的维持治疗方法。 6. 若并有Barrett食管者,应定期接受内镜追踪检査,以早期检测癌性病。
疾病概要:消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。幽门螺杆菌(Hp)感染和服用非甾体类抗炎药物是消化性溃疡的主要病因,溃疡病的发病具有季节性、长期性、周期性和节律性。确诊消化性溃疡需做上消化道内镜检査。溃疡病可并发上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变,其中大量出血和急性穿孔是主要死亡原因。 治疗策略:原则是消除病因、解除症状、防治并发症;治疗以制酸、除菌、保护胃黏膜为主要措施。 健康教育处方: 1.注意生活、工作和饮食的规律性,避免过度劳累和精神紧张,进餐要定时,避免辛辣、浓茶、烟酒、咖啡、过甜过酸食物等,除有明显的上消化道出血等并发症,一般无需禁食。 2. H. pylori为消化性溃疡病重要发病原因和复发因素之一,故对消化性溃疡Hp阳性者,无论溃疡是活动期或者静止期都应行根除Hp治疗,根除幽门螺旋杆菌可使大多数幽门螺杆菌相关性溃疡患者达到完全治愈,应按计划规则服药。 3. 尽量避免使用对胃黏膜有刺激性的药物如阿司匹林、对乙酰胺基酚、保泰松、引美辛、四环素、红霉素、泼尼松等。消化性溃疡应1一2月复查一次胃镜至溃疡愈合为止,要警惕少数良性胃溃疡在反复破坏和再生的慢性刺激下发生癌变。
痔疮是肛门部位的一种常见疾病,其发病率约占肛门疾病的80.6%,与年龄关系密切,常因出血、脱出、疼痛等症状给患者带来严重困扰。在接受肠镜检查的成年患者中,痔疮患病率达到38.9%,其中44.7%存在相关症状。 ◆◆◆ 痔是指直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔软静脉团。目前对痔的认识主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说,肛门血管垫是直肠肛门正常解剖的一部分,肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生病理性改变,导致肛门血管垫的静脉迂曲扩张,静脉的充血性肥大又增加了肛垫的下移、脱垂趋势,病人出现出血、脱出、疼痛、嵌顿等症状。 ◆◆◆ 痔的治疗方法较多,目前主要是痔胶圈套扎术(rubber band ligation RBL)、痔硬化剂注射术、经肛痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids PPH)等方法。痔胶圈套扎术是使用套扎器将胶圈套扎在痔核根部,痔组织缺血坏死进而形成瘢痕固定的方法;硬化剂注射术是将硬化剂注射到痔核,破坏血管内皮产生无菌性炎症,血管纤维化,进而固定痔组织。经肛痔上黏膜环切吻合术是采用一个环形吻合器切除靠近齿状线的黏膜及黏膜下层组织,黏膜与黏膜吻合,阻断痔上动脉对痔的血供,并将肛垫重新复位。作为痔疮微创治疗的代表,这些治疗方法在临床上都取得了较好的疗效,但术后部分患者仍会出现疼痛、出血、排便障碍、肛周感染等并发症,影响患者的生活质量。 内痔并脱出(外面观) 内痔(正镜观察) 内痔(倒镜观察) ◆◆◆ 患了痔疮是否一定需要外科手术治疗?其实痔疮中绝大部分是I-III度内痔,完全不需要手术,只有IV度痔疮伴严重脱垂或有血栓、梗阻等症状才需要外科手术治疗。目前国际和国内有关痔疮治疗指南都认为I-III度痔疮内镜下套扎或硬化是一线的首选治疗方法,不仅费用低、痛苦小、恢复快、术后观察一天就可以出院,不需要长时间的卧床休息。 内镜套扎治疗 内镜硬化治疗 内痔术后即刻改变 ◆◆◆ 通过内镜先端部透明帽的支撑以及内镜在直肠壶腹部进行U型反转,可对肛门齿状线附近及直肠远端进行有效的观察。我们认为痔的脱出一开始是从肛管相对薄弱的局部出现的,比如肛管的前侧壁,内镜下可观察到局部脱出的痔上直肠黏膜呈条索状的凸起;严重时则可出现环周的脱出,内镜下可观察到痔上直肠黏膜呈整体的松弛。根据痔静脉突起、表面性状及脱出程度等,我们尝试在内镜下将内痔分级为轻、中、重三度。针对内镜下内痔分级为中、重度的内痔,我们设计了经内镜痔上直肠黏膜套扎联合内痔硬化剂注射的方法。对于痔的局部脱出,可在痔上直肠黏膜进行局部套扎2-3个环;针对痔的环周脱出,可在痔上直肠黏膜进行环周套扎4-6个套扎环。套扎后可即刻将脱出的痔向上牵拉,随后套扎的粘膜缺血坏死并脱落,局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用。由于套扎是在肛直线上缘的直肠黏膜进行的,该处躯体神经缺乏,不会引起患者的疼痛。在此基础上联合经内镜痔内硬化剂注射治疗,硬化剂可破坏血管内皮产生无菌性炎症,血管纤维化,使得曲张的痔静脉缩小。由于先行痔上直肠黏膜套扎,将脱出的痔向上提拉,在注射治疗时可减少该部位硬化剂的用量。经内镜痔上直肠黏膜套扎联合内痔硬化剂注射的治疗方法,分别针对痔的肛垫下移和静脉曲张形成机制,对于内痔合并脱出的治疗显示出较好的临床疗效,更加的减少了术后并发症的发生。 ◆◆◆ 2019年10月中华医学会消化内镜学分会内痔协作组成立,内镜下痔治疗在全国各地得到进一步推广应用。我院内镜中心2017年8月率先在黔东南地区开展内镜下痔治疗,多数病人在做无痛肠镜检查的过程中,医生根据病人痔疮出血或脱出等不同情况选择“经内镜痔上直肠黏膜套扎术”或“经内镜内痔硬化剂注射术”治疗,将内痔的治疗从外科手术转化为消化内镜门诊治疗。 ◆◆◆ 作者:黔东南州人民医院 黄秀江